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遼陽市整合城鄉居民醫療保險政策解讀

发布时间: 2019-10-15 信息来源: 市政府办
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一、背景

(一)2016年1月3日,國務院印發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》,要求整合城鎮居民基本醫療保險和新農合兩項制度。

(二)2019年1月16日唐一軍省長在遼甯省第十三屆人民代表大會第二次會議上指出:2019年著力加強社會建設和民生保障,持續增進百姓新福祉。提高社會保障水平…整合城鄉居民醫保制度,提高城鄉居民基本醫療保險補助標准。深化基本醫療保險支付方式改革,堅決查處騙保行爲。推進健康遼甯建設,深化醫藥衛生體制改革,繼續推進分級診療。

二、意義

(一)是適應經濟社會發展新形勢的迫切需要。

(二)是適應經濟社會發展新形勢的迫切需要。

(三)是適應經濟社會發展新形勢的迫切需要。

三、指導思想

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,深入贯彻习近平总书记在辽宁考察时和在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话精神,补齐民生短板,解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。

四、基本原則

(一)統籌城鄉、保障公平。

(二)系統規劃、協調發展。

(三)完善機制、提升效能。

(四)平穩過渡、有序推進。

五、主要目標

2020年1月1日起,全面實施統一的城鄉居民醫保制度,在市級行政區域內實現覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理統一。

(一)統一覆蓋範圍:城鎮非單位就業人口和農村居民,都可自願參加居民醫保,整合之後將避免出現城鄉重複參保問題。

(二)统一筹资政策:今年政府补助是人均520元,中央占一半 ,省和市县分担另外一半。我省目前各地农村居民人均缴费在230元上下,相邻省份普遍在260元以上。城镇居民人均缴费普遍在300元以上,未成年人缴费低于成年人。2020年国家将继续提高政府补助标准,同时要求适当提高个人缴费标准。

實行成年人和未成年人分兩個標准繳費,是在農村實地調研和充分論證基礎上確定的,既可以解決未成年人不發病不繳費問題,還可以防範醫保基金風險。

(三)統一保障待遇:待遇包括住院和門診兩方面,確定的原則是以收定支,收支平衡。目前城鄉居民醫保待遇差距較大,尤其是重特大疾病患者的實際報銷比例差距較大。均衡城鄉居民保障待遇,主要是適當提高農村居民重特大疾病患者的保障水平,確保政策範圍內住院費用支付比例保持在75%左右,減少因病致貧。提高基層醫院的支付比例,促進大病不出縣並實現分級診療。

(四)統一醫保目錄:目前新農合參保人員在縣域內使用新農合藥品目錄,診療項目和醫用耗材好多縣區不予報銷。整合之後,醫保範圍內的藥品品種將擴大一倍以上,診療項目尤其是心髒支架、人工關節等高值耗材納入醫保支付範圍,可以大幅度增加農村居民的獲得感。

(五)統一定點管理:按照先納入後規範的原則,整合將把原城鎮居民醫保和新農合定點醫藥機構,整體納入醫保協議管理範圍。

(六)統一基金管理:整合將更好地實現保險的大數法則,在市域內共同分擔縣區基金風險。

六、統一大病保險政策

大病保險目前是由醫保基金出資建立的,通過招標委托商業保險機構經辦的補充醫療保險,是基本醫療保險制度的拓展和延伸。我省構建的基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排,能夠顯著減輕大病患者尤其是貧困人口的醫療費用負擔。

七、提升管理服務效能

    (一)全面做实市级统筹:坚持政府主导、基金共济、区域协调发展原则,力争在2020年底前实现基金统收统支,全面做实城乡居民医保市级统筹。

    (二)健全经办服务体系:理顺医保管理体制,统一基本医保行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统,规范经办流程,提供一体化的经办服务。

    (三)加强信息系统建设:按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则,整合医疗保障信息系统,规范医疗保障信息化建设标准,支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展,全面推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。

    (四)推进支付方式改革:结合基金预算管理,全面推行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费、总额预付等多种方式相结合的复合支付方式,开展按疾病诊断相关分组付费(DRGs)试点,控制医疗费用不合理增长。

八、防控基金風險

    重点是对部分定点医疗机构有组织的欺诈骗保行为,以及过度治疗、过度检查等不合理医疗行为,严加管理,避免医保基金损失和伤害参保人员利益。

九、做好組織實施

(一)加強組織領導:充分認識整合城鄉居民醫療保險制度工作的重要意義,精心組織,統籌推進,落實好人員和經費保障,確保整合工作平穩有序推進。

    (二)落实责任分工:

1、醫療保障部門牽頭負責城鄉居民醫保制度整合工作的組織實施,做好政策制定、業務指導、組織協調等工作;

2、財政部門要完善基金財務會計制度,會同相關部門做好基金監管工作;

3、稅務部門要做好參保居民的繳費工作,與醫保經辦機構緊密配合,雙方盡快實現信息共享;

4、編制部門要在理順管理體制、完善機構設置方面發揮職能作用;

5、衛生健康部門要加強醫療服務監管,規範醫療服務行爲,協助做好統一基金管理和經辦機構整合等工作;

6、銀行保險監管部門要加強對承辦城鄉居民大病保險商業保險機構的經營資質審查、服務質量和市場行爲監管;

7、人力資源社會保障部門要協助做好城鄉居民醫保信息系統建設、數據共享和社會保障卡發放等相關工作;

8、教育、民政和扶貧等部門要協助做好特定群體的參保組織工作。

(三)確保穩妥實施:結合本地區實際,科學謀劃本地整合工作具體方案,落實責任到人,狠抓工作落實,妥善解決整合過程中的問題,確保整合工作平穩有序推進。

(四)加強宣傳工作:加強正面宣傳和輿論引導,及時准確解讀政策,宣傳各地經驗亮點,以簡明易懂的方式讓參保居民了解醫療保障權益和經辦服務流程。積極回應公衆關切,妥善解決可能出現的問題和矛盾,合理引導社會預期,爭取群衆的理解支持,努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍,確保制度整合工作順利推進。

 

 

 

                                辽阳市医疗保障局 

                                  2019年10月14日


文件鏈接:關于印發遼陽市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案的通知